מבזק רוקחות

 


הפרעת קשב וריכוז (ADHD) היא הפרעה המתבטאת בילדות עם תסמינים של היפראקטיביות, אימפולסיביות ו / או חוסר תשומת לב. הסימפטומים משפיעים על תפקוד קוגניטיבי, לימודי, התנהגותי, רגשי וחברתי. מדובר במחלה כרונית שיש להתנהל איתה באופן דומה למצבים כרוניים אחרים של הילדות, בנוסף למעקב שוטף אחר האפקטיביות של התערבויות טיפוליות.
בבחירת הטיפול, יש לקחת בחשבון גורמים שונים כגון: טווח הפעולה הרצוי, יכולת הילד לבלוע כדורים, עלות, מצבי חולי נלווים, תופעות לוואי אפשריות ועוד.


תרופות ממריצות

*בילדים או במתבגרים (≥ 6 שנים) המתחילים טיפול ב-ADHD מומלץ להתחיל בתרופה ממריצה כקו ראשון, בעיקר מכיוון שלתרופות אלה זמן התחלת פעולה קצר ותיעוד נרחב של בטיחות ויעילות.
יעילות – 70-80% מהמטופלים
מנגנון - עיכוב ה-Reuptake של Dopamine ושל Noradrenaline בתאי העצב ה-Presynaptic והגברת שחרור של Catecholamines אלה למרווח הבין-עצבי.
הממריצים הנמצאים בשימוש כוללים: Ritalin ‏(Methylphenidate hydrochloride) ותערובת אמפטמינים (Amphetamines)‏ ונגזרותיהם (Adderall), כגון Vyvanse ‏(Lisdexamfetamine) ו- Focalin ‏(Dexmethylphenidate).
תופעות לוואי אפשריות –
אובדן תאבון, עיכוב התפתחותי, קשיי שינה / סיוטים, סחרחורות, טיקים, מצבי פסיכוזה ועוד.
*בילדים אשר בהם לא חל שיפור מספק במינון המרבי המומלץ, או שחווים תופעות לוואי בלתי נסבלות עם סוג אחד של תרופות ממריצות, ניתן לנסות סוג אחר של ממריץ.
לפחות מחצית מהילדים שאינם מגיבים לסוג אחד של ממריצים יגיבו לאחר. תופעות לוואי עשויות להתרחש עם סוג אחד של ממריץ אבל לא עם אחר.


Methylphenidate hydrochloride -


RITALIN –
מינון מומלץ - 0.3 עד 1 מ"ג/ק"ג. משווק בכדורים של 10 מ"ג בלבד.
משך פעולה – עד 4 שעות.
חיסרון – טווח פעולה קצר, מה שגורם לסרבול בטיפול וצורך בנטילת כדור נוסף במשך יום הלימודים.
*תכשירים בעלי טווח פעולה קצר משמשים בעיקר לשם התחלת טיפול בילדים צעירים, בהם נדרשים מינונים נמוכים יותר או טיטרציה לשם קביעת המינון המתאים.


RITALIN SR –
משווק בכדורים של 20 מ"ג בלבד, אשר יש לבלוע בשלמותם.
*מכיוון שיעילות השחרור אינה מלאה, המינון ליחידת זמן אינו מקביל ל-10 מ"ג, אלא קרוב יותר ל-8 מ"ג וכך יש לחשב את המינון שלו לילדים.
משך פעולה – 6-8 שעות.
חיסרון – ריבוי יחסי של ת.לוואי וקיומו במינון יחיד , נמוך יחסית.


RITALIN LA –
משווק במינונים של 20, 30 ו-40 מ"ג (המקבילים ל-8, 12 ו-16 מ"ג בהתאמה)
משך פעולה – כ-8 שעות.
*תכשיר זה בנוי בצורת כמוסה שבתוכה כדוריות זעירות המשחררות Ritalin, חלקן באופן מיידי עם הבליעה וחלקן לאחר ארבע שעות, ובכך נשמרת יציבות של הרמה בדם בהשוואה לנטילת מספר כדורי Ritalin של ארבע שעות בזה אחר זה, או בהשוואה לנטילת Ritalin SR.
יתרונות - זמינות במספר מינונים והאפשרות לפרקו ולבלוע בכפית, מה שמקל בעיקר על ילדים צעירים. כמו כן, צורת השחרור המושהה שלו יעילה יותר והוא גורם לפחות תופעות לוואי בהשוואה לכדור ה-SR.


CONCERTA-
משווק במינונים של 18, 27 ,36 ו-54 מ"ג.
משך פעולה – 10-14 שעות. מתן ONCE DAILY בבליעה בשלמותו.
*מכיוון שמדובר בתכשיר מושהה הפועל ל-12 שעות, המינון מוכפל פי 3. כך, למשל, Concerta במינון של 36 מ"ג מקבילה ל-Ritalin שגרתי במינון של 10 מ"ג ולא יותר. לכן, המינון המקובל לתכשיר זה נע בין 18 ל-54 מ"ג בילדים (בהתאם לגילם ולמשקלם), ו-54 מ"ג ומעלה במתבגרים ובמבוגרים, גם כן בהתאם למשקלם.
*המבנה מבוסס על קפסולה בעלת שלושה מדורים: משאבה, מאגר Ritalin וספוג המאפשר שחרור מבוקר של החומר. שחרור ה-Ritalin נעשה באופן קבוע ומבוקר ורמתו בדם אינה משתנה באופן חד משעה לשעה, כך שבמשך כ-12 שעות המטופל ערוך למשימות הדורשות קשב באופן קבוע ויציב.
יתרונות – זמן פעילות ארוך עם השפעה יציבה, וכמו כן, פחות ת.לוואי ופחות תופעות גמילה.
תערובת מלחי אמפטמינים –
אמפטמינים הוכחו כיעילים יותר בהורדת סימפטומים של ADHD במטופלים, אולם נמצאו כפחות נסבלים מ- methylphenidate.


ATTENT (העתק של Adderall) –
אמפטמינים הניתנים בצורה של אשכול - תערובת של שני איזומרים מרחביים .
משווק במינונים של 5, 10, 15, 20 ו-30 מ"ג. המינון היומי דומה מאוד לזה של ה-Ritalin.
משך פעולה - 6 שעות.


VYVANSE –
Vyvanse הוא Prodrug המבוסס על אמפטמין שחוברה לו מולקולה של L-lysine. תכשיר זה נעשה פעיל רק כשה-Lysine משתחררת מהמולקולה של האמפטמין בפירוק שנעשה במערכת העיכול.
תכשיר זה יעיל באותה מידה כמו Methylphenidate ו-Adderall, הן בילדים והן במבוגרים.
משך פעולה – 9-10 שעות.
תבנית תופעות הלוואי שלו זהה לתבנית של כלל החומרים הממריצים: חוסר תיאבון, כאב ראש ועוררות, אך בעוצמה חלשה יותר באופן משמעותי.
יעילותו ובטיחותו של ה-Vyvanse ‏נבדקו במינונים שונים בילדים, שנעו בין 20 ל-70 מ"ג ליום. נצפה שיפור משמעותי בכ-90 אחוז מהילדים בתפקודים הניהוליים ובתסמיני הפרעות הקשב וכן, לא היו תופעות לוואי משמעותיות גם במינונים גבוהים יחסית (60 עד 70 מ"ג המקבילים ל-25 עד 30 מ"ג Ritalin).


FOCALINE –
המולקולה של Ritalin מורכבת משני Enantiomers הזהים זה לזה מבחינת המבנה הכימי, אך ה-Enantiomer הימני ‏(Focalin), הוא בעל יעילות גבוהה פי עשרה.
תופעות הלוואי זהות לריטלין אבל מכיוון שהיכולת הטיפולית שלו גבוהה מאוד, מספיק מינון נמוך יותר ולכן גם תופעות הלוואי חלשות יותר באופן משמעותי.
משך פעולה של Focalin XR‏- 8 שעות.


טיפולים חלופיים לממריצים –
נדרשים בכ-20 עד 30 אחוז מהמטופלים אשר לא מושגת בהם ההטבה המצופה, או שיש צורך להפסיק את הטיפול בגלל תופעות לוואי. התכשירים הנמצאים בשימוש הם נוגדי דיכאון או תכשירים המגרים את הקולטן מסוג Alpha-2‏.
תכשירים אלה יעילים בהפחתת הדחף ובפעלתנות-היתר, אך פחות יעילים בהגברת הקשב ובשיפור ההנעה והתפקודים.


Strattera (atomoxetine) -
התכשיר הנחקר ביותר מבין כל אלה שאינם ממריצים והיחידי, מלבד ממריצים, שהותווה לטיפול בהפרעת קשב בקרב ילדים ומבוגרים.
*תרופה זו יכולה להתאים במידה וישנו חשש מוגבר לABUSE בקרב המטופל או בני משפחתו (כגון שימוש בסמים, נטייה להתמכרויות או שימוש בחומרים בלתי חוקיים). היא פחות יעילה מאשר ממריצים אבל נסבלת היטב.
מנגנון – עיכוב סלקטיבי של הקליטה מחדש של Noradrenaline.
מינון –
מתחת ל- 70KG – מינון התחלתי - 0.5 מ"ג/ק"ג למשך 3 ימים מינימום ולאחר מכן העלאת מינון הדרגתית. המינון המקובל הוא 1.2 עד 1.4 מ"ג/ק"ג.
מעל 70KG – מינון התחלתי – 40 מ"ג למשך 3 ימים מינימום. לאחר מכן ניתן להעלות ל-80 מ"ג למשך 2-4 שבועות לפחות.
מינון מקסימלי = 100 מ"ג ליום.
תחילת ההשפעה ייתכן ותורגש רק לאחר 1-2 שבועות של טיפול.
תופעות הלוואי של Strattera אצל ילדים הן בעיקר תופעות של מערכת העיכול, כגון בחילות, כאבי בטן והקאות. אצל מבוגרים, נוספות על כך, אצירת שתן וב-2 אחוזים יש גם קשיים בתפקוד המיני.

 

*UPTODATE, LEXICOMP, ויקירפואה.

 

מטופל בן 31 עם האבחנות הבאות ברקע:
סוכרת
יתר לחץ דם
השמנה
אסתמה
ריפלוקס
כאבי גב כרוניים וכאב נוירופטי
היפרכולסטרמיה

 

כמו כן המטופל מעשן, לחץ דם 123/78, A1C-9.1%, LDL=104mg/dL, SrCr=0.87mg/dL.


טיפול תרופתי קבוע:
Inj. Xultophy 45units*1/day
T. Repaglinide 2mg*1/day
T.Metformin 850mg*3/day
T.Forxiga 10mg*1/day
INS. Toujeo
Trulicity
Relvar elipta 184/22 mcg/hr*1/day
Qvar 100mcg*2/day
T. Lyrica 300mg*2
T. Tramadex 100*3
T.Tritace 5mg*1/day
T.Rosuvastatin 40mg*1/day
T.Lanton 30mg*1/day

 

כמו כן מבדיקה עם המטופל היה משתמש ב-Victoza שנשארה לו.
המטופל מקבל Xultophy+ Toujeo, 2 תכשירים המכילים אינסולין בזאלי. הומלץ להפסיק Toujeo.
המטופל משתמש ב-Xultophy ו- Trulicity ולעיתים על דעת עצמו גם ב-Victoza, 3 תכשירי GLP1, הומלץ להפסיק Victoza+Trulicity
המטופל משתמש ב-Qvar+Relvar elipta, שני תכשירים המכילים סטרואידים בשאיפה, הומלץ על הפסקת Qvar.
כל המלצותיו של הרוקח התקבלו.

פגיעה ברציפות הטיפול בתרופות עלולה להיות מסכנת חיים, כגון בהפסקת טיפול בנוגדי טסיות
לאחר צנתור לבבי עם השתלת תומכן או הפסקת טיפול נוגד קרישה בחולים עם פרפור עליות לאחר
היפוך לקצב סדיר.


בית חולים כרמל בשיתוף פעולה עם מחוז חיפה, יזמו תהליך המאפשר מתן אישורים בקהילה
לתרופות נוגדות קרישה ישירות ונוגדות טסיות למטופלים טרם השחרור מבית החולים, במטרה
לשפר מתן שירות רפואי למטופלים במרחב ולתרום לשמירה על רצף הטיפול.

 

לצפייה בסקירה - לחצו כאן


ד"ר מראם סלאמה פרנסיס, ד"ר טל לביא, ד"ר האני מח'ול,  לאה ז'ק, מרק לוין, ד"ר בריז'יט זלוצובר, ד"ר אופיר לבון

 

אחת הסכנות הגדולות ביותר הקיימות עבור מטופלי סוכרת המזריקים אינסולין, ובמיוחד אינסולין מהיר פעולה היא היפוגליקמיה.
במקרה מתואר מטופל, שחווה היפוגליקמיה באופן שיטתי.
התערבות במטופל זה הובילה להדרכה לטיפול נכון, ובמקרה זה , ייתכן ומדובר בנס חנוכה של ממש!
מוזמנים להתרשם בעצמכם!

מטופל בן 52

מחלות רקע:
סוכרת
רטינופתיה סוכרתית


תרופות:
אינסולין מהיר פעולה insulin novorapid
אינסולין Lantus
Enalapril 10 mg

בדיקות מעבדה :
המוגלובין מסוכרר תמיד סביב 8.7%

ערכי גלוקוז:
10.7.18 -58 mg/dL
15.10.17 -21 mg/dL
25.5.17-32 mg/dL

 

והיו עוד בדיקות באותו סגנון!!!

 

הפעולות שננקטו:

נוצר קשר טלפוני עם הרופא על מנת להסב את תשומת ליבו ולוודא כי מודע לירידות המופרזות בערכי הסוכר!
הרופא יצר קשר עם המטופל, והתברר כי הנ"ל מזריק את האינסולין מהיר הפעולה בבוקר לפני אוכל, לפני הכול. וכך הגיע לבצע בדיקת מעבדה.
המטופל זומן למרפאה לצורך הסבר והדרכה מפורטים

 

ד"ר סבטלנה לבדינסקי, רוקחת קלינית שרותי בריאות כללית מחוז דרום.